AR IARRATAS arna dhéanamh chun na Cúirte inniu ag an nGníomhaireacht um Leanaí agus an Teaghlach (“an Ghníomhaireacht” anseo ina dhiaidh seo) ar ordú cúraim speisialta faoi alt 23H den Acht um Chúram Leanaí, 1991, i leith an linbh thuasainmnithe (“an leanbh” anseo ina dhiaidh seo) a dhealraíonn don Chúirt a bheith ……… bliana d’aois, agus a rugadh *(a mhéid atá faighte amach) an ..... lá de ........................... 20...... agus *a chónaíonn *ar thángthas *air/*uirthi i .......................... i láthair [cuir isteach de réir mar is cuí]
DÉANANN AN CHÚIRT,
*tar éis di an mhionnscríbhinn ó ............................. a léamh
*tar éis di an fhianaise a tugadh sna himeachtaí seo a éisteacht
tar éis di ar aighnigh [cuir isteach de réir mar is cuí] a éisteacht
ós deimhin léi
go bhfuil 11 bhliain d’aois slánaithe ag an leanbh
go bhfuil iompar an linbh de shórt a fhágann gur cúis é le baol réadach substaintiúil díobhála do bheatha, do shláinte, do shábháilteacht, d’fhorbairt nó do leas an linbh
ag féachaint don iompar agus don bhaol díobhála sin agus do riachtanais chúraim an linbh -
maidir leis an nGníomhaireacht do sholáthar cúraim, nó do leanúint do sholáthar cúraim, seachas cúram speisialta, don leanbh sin, agus
maidir le cóireáil agus seirbhísí meabhairshláinte faoin Acht Meabhair-Shláinte, 2001, agus de réir bhrí an Achta sin,
nach dtabharfar aghaidh go leordhóthanach leis an gcéanna ar an iompar agus ar an mbaol díobhála sin ná ar na riachtanais chúraim sin,
ag féachaint do mhír (c), go dteastaíonn cúram speisialta ón leanbh chun go dtabharfar aghaidh go leordhóthanach—
ar an iompar agus ar an mbaol díobhála sin, agus
ar na riachtanais chúraim sin,
is cúram nach féidir leis an nGníomhaireacht a sholáthar don leanbh mura ndéantar ordú cúraim speisialta i leith an linbh sin
*go bhfuil an comhchomhairliúchán dá dtagraítear in alt 23F(3) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, seolta ag an nGníomhaireacht/ *go bhfuil sé ar mhaithe le leas an linbh gan an comhchomhairliúchán dá dtagraítear in alt 23F(3) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, a dhéanamh, ag féachaint do na forais a soláthraíodh de réir alt 23F(9) den Acht sin
maidir leis an gcomhdháil leasa teaghlaigh dá dtagraítear in alt 23F(5) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, *gur thionóil an Ghníomhaireacht an chomhdháil leasa teaghlaigh agus go bhfuil aird tugtha ag an nGníomhaireacht ar na moltaí ar tugadh fógra maidir leo de réir alt 12 d’Acht na Leanaí, 2001/*go bhfuil sé ar mhaithe le leas an linbh nár tionóladh comhdháil leasa teaghlaigh dá dtagraítear in alt 23F(5) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, ag féachaint don fhaisnéis agus do na forais a soláthraíodh de réir alt 23F(10) den Acht sin
chun beatha, sláinte, sábháilteacht, forbairt nó leas an linbh a chosaint, go dteastaíonn cúram speisialta ón leanbh
ag féachaint do mhíreanna (a) go (g), go bhfuil sé ar mhaithe le leas an linbh an leanbh a choinneáil in aonad cúraim speisialta, de réir mar is gá sin chun cúram speisialta a sholáthar *dó/*di
*agus ós deimhin léi go ndearnadh fógra faoin iarratas a sheirbheáil go cuí
*agus ar ordú go ndéanfaí an t-iarratas ar mhodh seachas iar bhfógra a thabhairt do ..................................* tuismitheoir a bhfuil an leanbh faoina *choimeád/*coimeád *caomhnóir de chuid an linbh * duine atá ag gníomhú in loco parentis i leith an linbh
LEIS SEO, ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA i leith an linbh …………………………, agus
A ORDÚ go ndéanfar, agus go ndéantar leis seo, an leanbh a chur faoi chúram na Gníomhaireachta ar feadh thréimhse .............. (is tréimhse nach faide ná trí mhí) ó dháta an ordaithe seo.
A ORDÚ don Ghníomhaireacht an leanbh a choinneáil san aonad cúraim speisialta i ………………………………, is aonad a mheasann an Ghníomhaireacht a bheith cuí don leanbh, chun cúram speisialta a sholáthar don leanbh
A ORDÚ don Ghníomhaireacht cúram speisialta a sholáthar don leanbh agus aire a thabhairt don leanbh i gcoitinne agus *é/*í a chothabháil
AGUS, ag féachaint d’imthosca uile an linbh, ós rud é go measann an Chúirt é a bheith riachtanach agus ar mhaithe le leas an linbh, FORÁLANN AGUS ORDAÍONN AN CHÚIRT THAIRIS SIN, faoi alt 23H(2) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, mar a leanas:–
[cuir isteach de réir mar is cuí]
AGUS ORDAÍTEAR THAIRIS SIN de réir alt 23I den Acht um Chúram Leanaí, 1991, an t-ábhar seo a athliostú chun críocha na n-athbhreithnithe dá dtagraítear in alt 23I(4) den Acht sin ar *an dáta/*na dátaí seo a leanas agus ag *an am/*na hamanna seo a leanas–
An ........ lá de ................................ 20...... ar………a chlog i…………………….
An ........ lá de ................................ 20...... ar………a chlog i…………………[.etc.]
Arna dhátú an ........ lá seo de ................................ 20......
...............................................
Cláraitheoir
*scrios i gcás nach n-oireann
A cuireadh isteach le IR 63 de 2018, le héifeacht ón 1 Márta 2018
ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA EATRAMHACH
AN tACHT UM CHÚRAM LEANAÍ, 1991, ALT 23L
AR IARRATAS arna dhéanamh chun na Cúirte inniu ag an nGníomhaireacht um Leanaí agus an Teaghlach (“an Ghníomhaireacht” anseo ina dhiaidh seo) ar ordú cúraim speisialta eatramhach faoi alt 23L den Acht um Chúram Leanaí, 1991, i leith an linbh thuasainmnithe (“an leanbh” anseo ina dhiaidh seo) a dhealraíonn don Chúirt a bheith ……… bliana d’aois, agus a rugadh *(a mhéid atá faighte amach) an ..... lá de ........................... 20...... agus *a chónaíonn *ar thángthas *air/*uirthi i ..............
i láthair [cuir isteach de réir mar is cuí]
DÉANANN AN CHÚIRT,
*tar éis di an mhionnscríbhinn ó …………….. a léamh
*tar éis di an fhianaise a tugadh sna himeachtaí seo a éisteacht
tar éis di ar aighnigh [cuir isteach de réir mar is cuí] a éisteacht
ós deimhin léi
go bhfuil 11 bhliain d’aois slánaithe ag an leanbh
go bhfuil gach beart atá ar fáil di le réasún á dhéanamh ag an nGníomhaireacht chun cinneadh a dhéanamh faoi alt 23F den Acht um Chúram Leanaí, 1991, i leith an linbh
go bhfuil iompar an linbh de shórt a fhágann gur cúis é le baol réadach substaintiúil díobhála do bheatha, do shláinte, do shábháilteacht, d’fhorbairt nó do leas an linbh
gur baol láithreach an baol díobhála dá dtagraítear i mír (c)
ag féachaint don iompar agus don bhaol díobhála sin agus do riachtanais chúraim an linbh—
maidir leis an nGníomhaireacht do sholáthar cúraim, nó do leanúint do sholáthar cúraim, seachas cúram speisialta, don leanbh, agus
maidir le cóireáil agus seirbhísí meabhairshláinte faoin Acht Meabhair-Shláinte, 2001, agus de réir bhrí an Achta sin
nach dtabharfar aghaidh go leordhóthanach leis an gcéanna ar an iompar agus ar an mbaol díobhála sin ná ar na riachtanais chúraim sin
ag féachaint do mhír (e), go dteastaíonn cúram speisialta ón leanbh chun go dtabharfar aghaidh go leordhóthanach—
ar an iompar agus ar an mbaol díobhála sin, agus
ar na riachtanais chúraim sin,
is cúram nach féidir leis an nGníomhaireacht a sholáthar don leanbh mura ndéantar ordú cúraim speisialta eatramhach i leith an linbh
chun beatha, sláinte, sábháilteacht, forbairt nó leas an linbh a chosaint, go dteastaíonn cúram speisialta ón leanbh,
ag féachaint do mhír (d), go dteastaíonn cúram speisialta ón leanbh láithreach agus gur gá é a sholáthar roimh an gcinneadh a dhéanamh faoi alt 23F den Acht um Chúram Leanaí, 1991, i leith an linbh, agus
ag féachaint do mhíreanna (a) go (h), go bhfuil sé ar mhaithe le leas an linbh an leanbh a choinneáil in aonad cúraim speisialta, de réir mar is gá sin chun cúram speisialta a sholáthar *dó/*di,
*agus ós deimhin léi go ndearnadh fógra faoin iarratas a sheirbheáil go cuí
*agus ar ordú go ndéanfaí an t-iarratas ar mhodh seachas iar bhfógra a thabhairt do ………..* tuismitheoir a bhfuil an leanbh faoina *choimeád/*coimeád *caomhnóir de chuid an linbh * duine atá ag gníomhú in loco parentis i leith an linbh
†agus ós deimhin léi gur gá sin ar mhaithe leis an gceartas †le leas an linbh †chun beatha, sláinte, sábháilteacht, forbairt nó leas an linbh a chosaint
LEIS SEO, ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA EATRAMHACH i leith an linbh …………………………., agus
A ORDÚ go ndéanfar, agus go ndéantar leis seo, an leanbh a chur faoi chúram na Gníomhaireachta ar feadh thréimhse ……………….. (is tréimhse nach faide ná †8 lá *14 lá) ó dháta an ordaithe seo.
A ORDÚ don Ghníomhaireacht an leanbh a choinneáil in aonad cúraim speisialta, a mheasann an Ghníomhaireacht a bheith cuí don leanbh, chun cúram speisialta a sholáthar don leanbh
A ORDÚ don Ghníomhaireacht cúram speisialta a sholáthar don leanbh agus aire a thabhairt don leanbh i gcoitinne agus *é/*í a chothabháil
AGUS, ós rud é go measann an Chúirt é a bheith riachtanach agus ar mhaithe le leas an linbh, ag féachaint d’imthosca uile an linbh, FORÁLANN AGUS ORDAÍONN AN CHÚIRT THAIRIS SIN faoi alt 23L(2) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, mar a leanas:–
†AGUS ORDAÍTEAR THAIRIS SIN
†de réir alt 23M(1)(a) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, go ndéantar éisteacht iarratais ar ordú cúraim speisialta eatramhach, iar bhfógra do dhaoine dá dtagraítear in alt 23G(1) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, a cheapadh don ........ lá de ................................ 20...... ar ………a chlog i…………………….
†de réir alt 23M(1)(b) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, go ndéanfar cóip den ordú cúraim speisialta eatramhach seo agus fógra maidir leis an éisteacht sin a sheirbheáil ar ……………… as ………………. †agus ar ……………… as …………………., is duine dá dtagraítear in alt 23G(1) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, de réir mhíreanna (a) agus (b) den fho-alt sin
†de réir alt 23M(1)(c) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, go ndéanfar cóip den ordú cúraim speisialta eatramhach seo agus fógra maidir leis an éisteacht sin a sheirbheáil ar ………………… as…………………….., *a cheaptar leis seo/*a ceapadh faoi alt 26 den Acht um Chúram Leanaí, 1991, mar chaomhnóir ad litem ar an leanbh i leith na n-imeachtaí
†de réir alt 23M(1)(d) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, go gcuirfear in iúl do ………………as……………………..
†agus do ………………… as …………….., is duine dá dtagraítear in †Alt 23G(2) †Alt 23G(5) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, go bhfuil an t-ordú cúraim speisialta eatramhach seo déanta agus go mbeidh an éisteacht sin ann
Arna dhátú an ........ lá seo de ................................ 20......
.................................................
Cláraitheoir
† gan a bheith infheidhme ach amháin i gcás ina ndéantar ordú cúraim speisialta eatramhach ex parte; in aon chás den sórt sin, scrios aon rogha nach n-oireann
*scrios i gcás nach n-oireann
A cuireadh isteach le IR 63 de 2018, le héifeacht ón 1 Márta 2018
*ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA *ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA EATRAMHACH A FHORGHNÍOMHÚ
AN tACHT UM CHÚRAM LEANAÍ, 1991, *ALT 23H(3)(a) *ALT 23L(4)(a)
DE BHRÍ, AR IARRATAS arna dhéanamh chun na Cúirte seo *inniu/*an ........ lá de ................................ 20...... ag an nGníomhaireacht um Leanaí agus an Teaghlach (“an Ghníomhaireacht” anseo ina dhiaidh seo) ar ordú faoi *alt 23H *alt 23L den Acht um Chúram Leanaí, 1991, i leith an linbh thuasainmnithe (an “leanbh” anseo ina dhiaidh seo)
GO nDEARNA AN CHÚIRT, an ….. lá de ………..20…., *ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA
*ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA EATRAMHACH i leith an linbh …………………………. agus GUR ORDAIGH SÍ an leanbh a chur faoi chúram na Gníomhaireachta ar feadh thréimhse …………… (is tréimhse nach faide ná trí mhí) ó dháta an ordaithe sin agus GUR
ORDAIGH SÍ don Ghníomhaireacht an leanbh a choinneáil in aonad cúraim speisialta *[i……………………….], is aonad a measann an Ghníomhaireacht é a bheith cuí don leanbh, chun cúram speisialta a sholáthar don leanbh
AGUS DE BHRÍ nach bhfuil an leanbh faoi choimeád na Gníomhaireachta
ORDAÍTEAR LEIS SEO go ndéanfaidh ........................ *as .........................................
an leanbh a thabhairt suas do choimeád na Gníomhaireachta *[san aonad cúraim speisialta i ............................................] *tráth nach déanaí ná ……a chlog an ....... lá de ................................ 20......
* Agus má fhaillíonn tusa, A.B., atá ainmnithe istigh, géilleadh don ordú seo *faoin tréimhse ama atá ceaptha ann, dlífear próis forghníomhaithe lena n-áirítear príosúnacht a chur ort d’fhonn iallach a chur ort géilleadh don ordú seo.
Arna dhátú an ........ lá seo de ................................ 20......
*ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA *ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA EATRAMHACH A FHORGHNÍOMHÚ
AN tACHT UM CHÚRAM LEANAÍ, 1991, *ALT 23H(3)(b) *ALT 23L(4)(b)
DE BHRÍ, AR IARRATAS arna dhéanamh chun na Cúirte seo *inniu/*an ........ lá de ................................ 20...... ag an nGníomhaireacht um Leanaí agus an Teaghlach (“an Ghníomhaireacht” anseo ina dhiaidh seo) ar ordú faoi *alt 23H *alt 23L den Acht um Chúram Leanaí, 1991, i leith an linbh thuasainmnithe (an “leanbh” anseo ina dhiaidh seo)
GO nDEARNA AN CHÚIRT, an ........ lá de ................................ 20......, *ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA *ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA EATRAMHACH i leith an linbh …………………………. agus GUR ORDAIGH SÍ an leanbh a chur faoi chúram na Gníomhaireachta ar feadh thréimhse …………… (is tréimhse nach faide ná trí mhí) ó dháta an ordaithe sin agus GUR ORDAIGH SÍ don Ghníomhaireacht an leanbh a choinneáil in aonad cúraim speisialta *[i……………………….], is aonad a measann an Ghníomhaireacht é a bheith cuí don leanbh, chun cúram speisialta a sholáthar don leanbh
AGUS DE BHRÍ nach bhfuil an leanbh faoi choimeád na Gníomhaireachta
ORDAÍTEAR LEIS AN ORDÚ SEO don Gharda Síochána cuardach a dhéanamh le haghaidh an linbh ………………….., agus teacht *air/*uirthi, agus an leanbh a thabhairt suas do choimeád na Gníomhaireachta san aonad cúraim speisialta *[i……………………….] arna shonrú ag an nGníomhaireacht.
Arna dhátú an ....... lá seo de ................................ 20......
AN tACHT UM CHÚRAM LEANAÍ, 1991, *ALT 23H(3)(c) *ALT 23L(4)(c)
DE BHRÍ, AR IARRATAS arna dhéanamh chun na Cúirte seo *inniu/*an ........ lá de ................................ 20...... ag an nGníomhaireacht um Leanaí agus an Teaghlach (“an Ghníomhaireacht” anseo ina dhiaidh seo) ar ordú faoi *alt 23H *alt 23L den Acht um Chúram Leanaí, 1991, i leith an linbh thuasainmnithe (an “leanbh” anseo ina dhiaidh seo)
GO nDEARNA AN CHÚIRT, an ........ lá de ................................ 20......, *ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA *ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA EATRAMHACH i leith an linbh …………………………. agus GUR ORDAIGH SÍ an leanbh a chur faoi chúram na Gníomhaireachta ar feadh thréimhse ……………….. (is tréimhse nach faide ná trí mhí) ó dháta an ordaithe sin agus GUR ORDAIGH SÍ don Ghníomhaireacht an leanbh a choinneáil in aonad cúraim speisialta *[i……………………….], is aonad a measann an Ghníomhaireacht é a bheith cuí don leanbh, chun cúram speisialta a sholáthar don leanbh
AGUS DE BHRÍ nach bhfuil an leanbh faoi choimeád na Gníomhaireachta,
ÚDARAÍTEAR LEIS SEO DUITSE ............................................................................
comhalta den Gharda Síochána as .................................................................................
fara cibé comhaltaí eile den Gharda Síochána nó cibé daoine eile is gá, dul isteach (le forneart más gá) i ∙.......................................... i ……………………………................, ina bhfuil an leanbh, nó a bhfuil forais réasúnacha ann chun a chreidiúint go bhfuil an leanbh ann, agus an leanbh a thabhairt faoi choimeád na Gníomhaireachta san aonad cúraim speisialta *[i……………………….] ina mbeidh an leanbh le coinneáil.
Arna dhátú an ........ lá seo de ................................ 20......
Don chomhalta thuasainmnithe den Gharda Síochána i.................................................
Ainmnigh an teach nó an áit eile a shonraítear sa bharántas, lena n-áirítear aon fhoirgneamh nó cuid d’fhoirgneamh, puball, carbhán nó déanmhas sealadach nó soghluaiste eile, feithicil, soitheach nó aerárthach mar atá leagtha amach in alt 23H(3)(c) nó, de réir mar a bheidh, in alt 23L(4)(c) den Acht um Chúram Leanaí, 1991 (arna ionadú le halt 10 den Acht um Chúram Leanaí (Leasú), 2011).
*Scrios na focail nach n-oireann
A cuireadh isteach le IR 63 de 2018, le héifeacht ón 1 Márta 2018
ORDÚ CUARDACH A DHÉANAMH LE hAGHAIDH LEANBH A bhFUIL *ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA *ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA EATRAMHACH DÉANTA INA LEITH AGUS *É/*Í A THABHAIRT SUAS
AN tACHT UM CHÚRAM LEANAÍ, 1991, ALT 23NA(1)
DE BHRÍ, AR IARRATAS arna dhéanamh chun na Cúirte seo *inniu/*an .….. lá de ……………… 20….. ag an nGníomhaireacht um Leanaí agus an Teaghlach (“an Ghníomhaireacht” anseo ina dhiaidh seo) ar ordú faoi *alt 23H *alt 23L den Acht um Chúram Leanaí, 1991, i leith an linbh thuasainmnithe (an “leanbh” anseo ina dhiaidh seo) agus ar ordú de bhun alt 23NA(1) den Acht um Chúram Leanaí, 1991,
GO nDEARNA AN CHÚIRT, an … lá de ………….. 20…, *ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA *ORDÚ CÚRAIM SPEISIALTA EATRAMHACH i leith an linbh ………………. agus GUR ORDAIGH SÍ an leanbh a chur faoi chúram na Gníomhaireachta ar feadh thréimhse ……………….. (is tréimhse nach faide ná trí mhí) ó dháta an ordaithe sin agus GUR ORDAIGH SÍ don Ghníomhaireacht an leanbh a choinneáil in aonad cúraim speisialta *[i……………….], is aonad a measann an Ghníomhaireacht é a bheith cuí don leanbh, chun cúram speisialta a sholáthar don leanbh
ORDAÍTEAR LEIS AN ORDÚ SEO, ar feadh na tréimhse ar lena linn a bheidh éifeacht leis an *ordú cúraim speisialta *ordú cúraim speisialta eatramhach sin, don Gharda Síochána, nuair a iarrfaidh an Ghníomhaireacht é, cuardach a dhéanamh le haghaidh an linbh, agus teacht *air/*uirthi, agus an leanbh a thabhairt suas do choimeád na Gníomhaireachta in aonad cúraim speisialta a shonróidh an Ghníomhaireacht *[i……………….], más rud é, maidir leis an leanbh—
go ndéanfar, gan údarás dleathach nó toiliú na Gníomhaireachta nó i ngan fhios di, *é/*í a aistriú as coimeád na Gníomhaireachta nó as aonad cúraim speisialta,
go n-éalóidh *sé/*sí as aonad cúraim speisialta nó as coimeád na Gníomhaireachta
go mainneoidh *sé/*sí filleadh nó go gcoisctear *air/*uirthi filleadh—
ar aonad cúraim speisialta, nó
ar choimeád na Gníomhaireachta
nó
go mbeidh *sé/*sí ar iarraidh nó as láthair ar shlí eile, gan toiliú na Gníomhaireachta nó i ngan fhios di, as aonad cúraim speisialta nó as áit chun ar scaoileadh *é/*í faoi alt 23NF nó alt 23NG den Acht um Chúram Leanaí, 1991.
Arna dhátú an ........ lá seo de ................................ 20......
FAISNÉIS LE hAGHAIDH ORDÚ LEANBH A THABHAIRT SUAS DO CHOIMEÁD NA GNÍOMHAIREACHTA UM LEANAÍ AGUS AN TEAGHLACH
AN tACHT UM CHÚRAM LEANAÍ, 1991, ALT 23NI(4)
FAISNÉIS Ó …................................... as ..................................................................... a deir faoi mhionn-
Táim údaraithe go cuí ag an nGníomhaireacht um Leanaí agus an Teaghlach chun an t-iarratas seo a dhéanamh, agus mé údaraithe amhlaidh ag …………………………... (sonraigh an tslí a bhfuiltear údaraithe) ……………………………………………
Creidim go bhfuil forais réasúnacha ann lena chreidiúint gur féidir le ……………… as …………………………… an leanbh thuasainmnithe a thabhairt i láthair, is leanbh dá dtagraítear in alt 23NI(1) den Acht um Chúram Leanaí, 1991,
Agus déanaim iarratas leis seo ar ordú faoi alt 23NI(4) den Acht sin á ordú don ……………………………………. sin an leanbh sin a thabhairt suas do choimeád na Gníomhaireachta um Leanaí agus an Teaghlach
*agus ar cibé ordacháin chun críche an ordaithe sin de réir mar a mheasfaidh an Chúirt a bheith riachtanach agus ar mhaithe le leas an linbh sin.
Seo a leanas *an chúis/*na cúiseanna atá agam lena chreidiúint sin:- ........................................................................................................................................
ARNA MHIONNÚ os mo chomhair an ........ lá seo de .................................... 20...... i ....................................................................
FAISNÉIS Ó ............................. as .............................. a deir faoi mhionn-
Táim údaraithe go cuí ag an nGníomhaireacht um Leanaí agus an Teaghlach chun an t-iarratas seo a dhéanamh, agus mé údaraithe amhlaidh ag …………………….. (sonraigh an tslí a bhfuiltear údaraithe) ……………………………………………….
Creidim go bhfuil forais réasúnacha ann lena chreidiúint go bhfuil an leanbh thuasainmnithe, is leanbh dá dtagraítear in alt 23NI(1) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, i dteach nó in áit eile, lena n-áirítear aon fhoirgneamh nó cuid d’fhoirgneamh, puball, carbhán nó déanmhas sealadach nó soghluaiste eile, feithicil, soitheach nó aerárthach, eadhon .......................... i .............................
............................. Agus iarraim leis seo go n-eiseofar barántas faoi alt 23NI(6) den Acht sin á údarú do chomhalta den Gharda Síochána, fara cibé comhaltaí eile den Gharda Síochána nó cibé daoine eile is gá, dul isteach, le forneart más gá, sa ………… sin (sonraigh an teach nó an áit eile), ina bhfuil an leanbh sin, nó a bhfuil forais réasúnacha ann chun a chreidiúint go bhfuil an leanbh sin ann, agus cuardach a dhéanamh ar an teach nó an áit sin, agus an leanbh a thabhairt ar ais faoi choimeád na Gníomhaireachta um Leanaí agus an Teaghlach san aonad cúraim speisialta arna shonrú ag an nGníomhaireacht um Leanaí agus an Teaghlach *[i …………………].
Seo a leanas *an chúis/*na cúiseanna atá agam lena chreidiúint sin:-
DE BHRÍ, ón bhfaisnéis faoi mhionn agus i scríbhinn a mhionnaigh ............................. as............................., duine atá údaraithe go cuí chuige sin ag an nGníomhaireacht um Leanaí agus an Teaghlach, os mo chomhair an lá seo inniu de bhun alt 23NI(6) den Acht thuasluaite,
GUR DEIMHIN LIOM GO bhfuil forais réasúnacha ann lena chreidiúint go bhfuil an leanbh thuasainmnithe, is leanbh dá dtagraítear in alt 23NI(1) den Acht um Chúram Leanaí, 1991, i dteach nó in áit eile, lena n-áirítear aon fhoirgneamh nó cuid d’fhoirgneamh, puball, carbhán nó déanmhas sealadach nó soghluaiste eile, feithicil, soitheach nó aerárthach, eadhon.......................... i...........................................................
…………………………………………………………………………………………..
ÚDARAÍTEAR LEIS SEO do ........................................................................................
as………………………………, comhalta den Gharda Síochána, fara cibé comhaltaí eile den Gharda Síochána nó cibé daoine eile is gá, dul isteach, le forneart más gá, sa ………………… sin (sonraigh teach nó áit eile), ina bhfuil an leanbh sin, nó a bhfuil forais réasúnacha ann chun a chreidiúint go bhfuil an leanbh sin ann, agus cuardach a dhéanamh ar an teach nó an áit sin, agus an leanbh a thabhairt ar ais faoi choimeád na Gníomhaireachta um Leanaí agus an Teaghlach san aonad cúraim speisialta arna shonrú ag an nGníomhaireacht um Leanaí agus an Teaghlach *[i ……………………].
Arna dhátú an ........ lá seo de ................................ 20......